+90 312 335 38 18
Ankara, TURKEY
Konu : LENFOMA
Yazan : Prof. Dr. Fevzi Altuntaş
HODGKİN LENFOMA
Lenfoma genellikle lenf bezlerinden ve bazen de herhangi bir organdan köken alan bir grup kanser türüdür. Lenf bezi kanserleri Hodgkin ve Hodgkin Dışı Lenfoma olmak üzere başlıca iki alt tipi bulunmaktadır. Bunların da kendi içinde çok sayıda alt grupları vardır.
Hodgkin lenfoma tüm kanserlerin %1'ini, lenfomaların ise %15-25'ini oluşturur. Gelişmiş ülkelerde 20'li ve 40’lı yaşlarda sık görülür.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflaması
A. Klasik tip
1. Lenfositten zengin
2. Nodüler sklerozan
3. Mikst sellüler: Türkiye en sık görülen tiptir.
4. Lenfositten yoksun
B. Noduler lenfosit predominant Hodgkin Lenfoma
Genetik, immünsupresyon, çevresel faktörler, infeksiyöz ajanlar (viruslar, bakteriler) kimyasal ve fiziksel ajanlar, radyasyon, kemoterapi, kollajen doku hastalıkları, bağışıklık sistemi bozulması ve bağışıklık sistemi hastalıkları lenfoma gelişme riskini artırmaktadır.
Belirtiler
Lenf bezesinde büyüklük (boyun, koltuk altı, kasık vb), vücutta 38 derece ve üzerinde yüksek ateş, kilo kaybı (son altı %10 ve üzeri), gece terlemesi (normal oda sıcaklığında atletini değiştirecek düzeyde terleme), ciltte kaşıntı, halsizlik, yorgunluk, düşkünlük ve tutulan organa ait herhangi belirtiler görülebilir.
Tanı
Öncelikle hastanın şikayetlerinden ve muayene bulgularından şüphelenilmesi gerekir; ve lenf nodu biopsi örneğinin patoloji tarafından incelenmesi ile tanı netleştirilebilir.
Daha sonra hastalığın yaygınlığını ve seyrini tahmin etmeye yarayan bazı testler yapılır; Bunlar, Radyolojik görüntülemeler, kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, rutin ve özel kan testleri, hematolojik testler, immünolojik testler ve genetik testler yapılır.
Tedavi
Hodgkin Lenfoma tedavi edilebilir bir hastalıktır. Güncel ilaç ve ışın tedavileri ile hastalığın yaygınlığına bağlı olarak %95’e kadar başarı şansı var.
Tedavi şemaları hastalığın safhalarına göre değişiklik gösterir. Radyasyon (şua) tedavisi; çeşitli kanser ilaçlarının tatbiki; bağışıklama (veya bağışıklık sistemini güçlendirme) tedavisi (immünoterapi); kemik iliği nakli başlıca tedavi şekilleridir.
Klasik Hodgkin Lenfoma
Erken evre hastalıkta genellikle kemoterapi (örnek ABVD protokolü) ile birlikte radyoterapi kullanılmaktadır.
İleri evre hastalık genellikle tek başına kemoterapi ile tedavi edilmektedir. Radyoterapi kitlesel hastalığı olan ya da kemoterapi sonrası kalıntı hastalığı bulunan olgularda uygulanabilir.
Tekrarlamış veya dirençli hastalık için otolog kök hücre nakli bir seçenektir.
Otolog kök hücre nakli sonrası nükseden vakalarda ise allojenik kök hücre nakli bir tedavi seçeneği olarak uygulanabilir.
Bu tedavi şekillerine ek olarak birçok yeni metot (brentixumab vedotin, nivolumab, vb) deneme safhasında olup, müspet neticeler vermektedir.
Nodüler Lenfosit Predominant Hodgkin Lenfoma
Erken evre hastalıkta; tek başına radyoterapi veya ilaç tedavileri kullanılabilir. Yaygın hastalıkta ise klasik Hodgkin lenfoma tedavi ilkeleri uygulanır.
NON-HODGKIN LENFOMA
Lenf bezi kanserleri Hodgkin Lenfoma ve Non-Hodgkin Lenfoma (Hodgkin Dışı Lenfoma) (NHL) olmak üzere başlıca iki alt tipi bulunmaktadır. Bunlarında kendi içinde çok sayıda alt grupları vardır. Non-Hodgkin Lenfoma genellikle lenf bezlerinden ve bazen de herhangi bir organdan köken alan heterojen bir grup kanser türüdür.
Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflaması
I. B-HÜCRELİ LENFOMALAR
1. Prekürsör B hücreli lenfoma
• -Prekürsör B lenfoblastik lenfoma/lösemi
2. Matür B hücreli lenfomalar
• Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma
• Lenfoplazmasitik lenfoma
• Splenik marjinal zon lenfoma
• Mukoza ilişkili lenfoid dokunun (MALT) ekstranodal marjinal zon lenfoması
• Nodal marjinal B hücreli lenfoma
• Foliküler lenfoma
• Mantle hücreli lenfoma
• Diffüz büyük B hücreli lenfoma
• Mediastinal(timik) büyük B hücreli lenfoma
• İntravasküler büyük B hücreli lenfoma
• Primer efüzyon lenfoması
• Burkitt lenfoma/lösemi
II. T/NK-HÜCRELİ LENFOMALAR
1. Prekürsör T hücreli lenfoma
• Prekürsör T hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma
• Blastik NK hücreli lenfoma
2. Matür T/NK hücreli lenfoma
• Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma
• Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma/nazal tip
• Entorapatik tip T hücreli lenfoma
• Hepatosplenik T hücreli lenfoma
• Subkutanöz pannikülit-benzeri T hücreli lenfoma
• Mikozis fungoides
• Sezary sendromu
• Primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma
• Periferik T hücreli lenfoma
• Anaplastik büyük hücreli lenfoma
Tablo 2. Lenfoma Klinik Sınıflama
• Yavaş seyirli • Agresif seyirli • Çok agresif seyirli
• Küçük lenfositik lenfoma
• Mantle hücreli lenfoma • Mantle hücreli lenfoma
• Prekürsör B ve T lenfoblastik lenfoma
• Burkitt lenfoma
• Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma
• Foliküler lenfoma –3/4
• Difüz büyük B hücreli lenfoma
• Mediastinal büyük B hücreli lenfoma
• Anaplastik büyük B hücreli lenfoma
• Periferik T hücreli lenfoma
• Foliküler lenfoma-1/2
• Marjinal zone lenfoma (Malt, nodal)
• Mikozis fungoides
Risk (hazırlayıcı) faktörleri
Genetik, immünosupresyon, çevresel faktörler, enfeksiyöz ajanlar (virüsler, bakteriler) kimyasal ve fiziksel ajanlar, radyasyon, kemoterapi, kollajen doku hastalıkları, bağışıklık sistemi bozulması ve bağışıklık sistemi hastalıkları lenfoma gelişme riskini artırmaktadır.
Belirtiler
Lenf bezesinde büyüklük (boyun, koltuk altı, kasık, vb) (hareketli, ağrısız, lastik kıvamında), vücutta 38 derece ve üzerinde yüksek ateş, kilo kaybı (son altı ayda %10 ve üzeri), gece terlemesi (normal oda sıcaklığında atletini değiştirecek düzeyde terleme), ciltte kaşıntı, halsizlik, yorgunluk, düşkünlük ve tutulan organa ait belirtiler görülebilir.
Tanı
Öncelikle hastanın şikayetlerinden ve muayene bulgularından şüphelenilmesi gerekir; ve lenf nodu biyopsi parçasının patoloji uzmanı tarafından incelenmesi sonucu tanı konur.
Evreleme
Tanı konulmasından sonra hastalığın yaygınlığını tespit etmeye ve seyrini tahmin etmeye yarayan bazı testler yapılır; Bunlar, radyolojik anatomik görüntülemeler (Bilgisayarlı Tomografi, Ultrasonografi gibi) ve fonksiyonel görüntülemeler (PET gibi), anatomik ve fonksiyonel görüntülemeler (PET/BT, PET/MR gibi), kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, rutin ve özel kan testleri, hematolojik testleri, immünolojik testler ve genetik testler yapılır.
Tablo 3. Lenfomalarda Ann Arbor evrelemesi
Evre Hastalık Bölgeleri
I Tek bir lenf nodu bölgesi
IE Tek bir lenfatik dışı organ
II Diyafragmanın aynı tarafında iki ya da daha fazla lenf nodu bölgesi
IIE Evre II'ye ek olarak diyafragmanın aynı tarafında bir lenfoid olmayan organda lokal tutulum
III Diyafragmanın her iki yanında lenf nodu bölgelerinde tutulum
IIIE Evre III'e ek olarak ve bir lenfoid olmayan organda lokal tutulum
IIIS Evre III'e ek olarak dalak tutulumu
IIISE Evre III'e ek olarak dalak bir lenfoid olmayan organda tutulum
IV Bir veya daha fazla lenfoid olmayan organda lenf nodu tutulumu ile birlikte olan veya olmayan diffüz tutulum
Alt Gruplar
A Sistemik semptom yok
B Ateş (38°C'nin üstünde), gece terlemesi, kilo kaybı (son 6 ayda vücut ağırlığının %10 dan fazlası)
Prognoz
Hodgkin dışı lenfomalarda en önemli prognostik faktör histopatolojik tanıdır. Ayrıca yaş, performans genel durumu, hastalığın yaygınlığı (evre), tümör yükü (LDH, albümini hemoglobin, bulky vb), genetik özellikler, immünolojik özellikler, aktif hastalık varlığı (eritrosit sedimantasyon hızı, CRP, B2M, vb), nodal olmayan organ tutulumu (kemik iliği, santral sinir sistemi, akciğer, testis, karaciğer, mide, barsak, vb), tedaviye yanıt (hematolojik, metabolik, vb) ve minimal kalıntı hastalık önemli prognostik belirleyicilerdir.
Tablo 4. Yüksek dereceli lenfomalarda uluslararası prognostik indeks
Risk faktörleri Risk grupları - Risk faktör sayısı
• Yaş (<60 ; > 60)
Düşük 0-1
• Serum LDH düzeyi (N)
Düşük-orta 2
• Performans durumu (ECOG; 0-1 ; 2-4)
Yüksek-orta 3
• Evre (I-II ; III-IV)
Yüksek 4-5
• Nodal olmayan tutulan bölgesi sayısı (0-1 ; >1 )
Tedavi
Lenfoma tedavi edilebilir bir hastalıktır.
Lenfoma kür şansı olan yani tedavi sonrası tekrarlamayacak kanserlerden biridir. Güncel ilaç ve ışın tedavileri ile bazı lenfoma türlerinde %90’lara kadar başarı olabilir. Ağır seyreden bazı lenfomalarda ise kök hücre nakli ile yüksek başarı oranlarına ulaşılabilir.
Tedavi şemaları lenfomanın tipi ve safhalarına göre değişiklik gösterir. Radyasyon (ışın/şua) tedavisi; çeşitli kanser ilaçlarının tatbiki; bağışıklama (veya bağışıklık sistemini güçlendirme) tedavisi (immünoterapi); kemik iliği nakli başlıca tedavi şekilleridir.
Lenfoma, aynı tip ve evreye sahip hastalar arasında bile belirgin farklılıkların görüldüğü heterojen bir hastalık grubudur. Doğru tedaviyi, doğru dozda, doğru zaman ve sıklıkta almak asıl hedef olmalıdır. Bu bağlamda uygun aralıklarda (iki, üç hafta) yeterli dozda (önerilen doz) ilaç almak gereklidir. Bu nedenle iki veya üç hafta aralıklarla verilen tedavi sürelerini tıbbi zorunluluk olmadıkça geciktirmemeye gayret edilmelidir.
Tablo 5. Lenfomalarda tedavi seçenekleri
1. Kemoterapi
2. İmmünoterapi
3. Radyoterapi
4. Kök hücre nakli
Otolog kök hücre nakli
Allojenik kök hücre nakli
Tablo 6. Lenfomalarda yeni tedavi uygulamaları
• Akt inhibitörü-perifosin
• Anti-CD-2 monoklonal antikor- Siplizumab
• Anti-CD-20 monoklonal antikor- Rituximab/ofatumomab/obinutuzumab/veltuzumab
• Anti-CD-22 monoklonal antikor- Inotuzumab Ozogamicin/ Epratuzumab
• Anti-CD-30 monoklonal antikor- Brentuximab vedotin
• Anti-CD-4 monoklonal antikor- Zanolimumab
• Anti-CD-40 monoklonal antikor- Dacetuzumab
• Anti-CD-52 monoklonal antikor- Alemtuzumab
• Anti-CD-80 monoklonal antikor- Galiximab
• Aurora A kinaz inhibitörü- Alisertib
• Bcl-2 inhibitörleri- venotoclax/obatoclax
• Bruton kinaz (BTK) inhibitörleri- İbrutinib
• Car-T hücre
• CDK inhibitörleri- flavopridol
• Denilökin Diftitoks
• Histon deasetilaz (HDAC) inhibitörleri- vorinostat/panobinostat/Belinostat/romidepsin
• HSP-90 inhibitör: Tanespimisin
• İmmünmodülatörler- Lenalidomid
• Kontrol kontrol noktası inhibitörleri- nivolumab/pemrolizumab
• m-TOR inhibitörleri- temsirolimus/ Evorolimus
• Nelarabine
• NF-k-B inhibitörleri- Bortezomib
• PKC-β-selektif serin/treonin kinaz inhibitorleri- Enzastaurin
• Pralatrexate
• Radyoimmunoterapi-Tositumomab
• Syk- B hücre sinyal yolak inhibitor- Tamatinib
• TRAIL inhibitörleri- mapatumomab
• Tümör aşısı
• VEGF inhibitörleri- Bevacizumab
Detay için:
Detay için:
Detay için: