+90 312 335 38 18
Ankara, TURKEY
Konu : Multipl Myelom
Yazan : Prof. Dr. Fevzi Altuntaş
MULTİPL MYELOM
Kemik iliğinde anormal plazma hücrelerinin gelişmesiyle oluşan, vücutta pek çok kemiği tutan bir kanser türüdür. Kemik iliğinde bu anormal hücrelerin fazla yapımı sonucu, kemik iliği normal üretmesi gereken sağlıklı kan hücrelerini yeterli üretemez. Myelom hücre sayısı arttıkça kırmızı kan, beyaz kan hücreleri ve kan pulcuklarının sayısı azalır. Aynı zamanda kemiğe zarar verir ve kemik kırıkları oluşabilir. Multipl myelom yetişkinlerde kemik iliğinin aktif olarak bulunduğu omurga, kafatası, kalça kemiği, omuz ve kaburgaları daha sık tutar. En sık kırıklar ise vertebralarda görülür.
Bazen multipl myelom hiçbir belirti ve bulgu vermezken, bazen de aşağıda sıralanan bulguları verebilir:
• Kemik ağrısı, özellikle kaburga ve sırt ağrısı,
• Kolay kemik kırığı oluşması,
• Nedeni bilinmeyen ateş veya sık enfeksiyon geçirme,
• Kolay morarma ve kanama,
• Nefes darlığı,
• Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük,
• Aşırı yorgunluk.
Serum Kalsiyum yüksekliği (Hiperkalsemi)
Bu tümör kemiklere zarar verir ve kemikten kana fazla kalsiyum geçişi olur. Olguların %20’sinde ilerleyici kemik lezyonlarına bağlı olarak kemikten kana kalsiyum geçişi sonucu oluşur. Kandaki bu kalsiyum fazlalığına hiperkalsemi denir. Hiperkalsemi hastalığın ilerlemesi ve yaygınlaşması için önemli bir göstergedir. Hastalığın tedavisi ile birlikte hiperkalsemi düzelir. Hiperkalsemi böbrek, sinir, kas, sindirim sistemi başta olmak üzere vücutta birçok organa ciddi zararlar verebilir.
Hiperkalseminin belirti ve bulguları:
• İştahsızlık,
• Mide bulantısı veya kusma,
• Susuz hissetme,
• Sık idrara çıkma,
• Kabızlık,
• Aşırı yorgun hissetme,
• Kas zayıflığı,
• Huzursuzluk,
• Bilinç bulanıklığı.
Enfeksiyonlara yatkınlık
Myelomalı hastalarda enfeksiyonlara yatkınlık vardır. Bunun en sık sebebi ise hipogamaglobinemidir. En sık enfeksiyon etkeni ajanlar pnomokoklar, stafilokoklar ve gram negatif aeroblardır. En sık infeksiyonlar ise alt solunum yolları (örnek; pnomoni (zatüre) ve üst üriner sistem (örnek; pyelonefrit(böbrek pelvis ve kalikslerinin iltihabı) bölgelerinde görülür.
Böbrek yetmezliği
Böbrek bulguları teşhis esnasında vakaların % 25’inde mevcut iken; hastalığın seyri sırasında % 20 vakada daha böbrek yetmezliği bulguları gelişir. Böbrek yetmezliğinin temel sebebi böbrekte Bence Jones proteininin birikmesidir. Çok sayıda faktör; hiperkalsemi, hiperurisemi (kandaki ürik asit seviyesi yüksekliği), dehidratasyon (susuz kalmak) ve tekrarlayan enfeksiyonlar böbrek yetersizliğini tetikleyebilir. Hiperkalsemi de olduğu gibi tedavi ile böbrek yetmezliği bulguları % 50 vakada geri dönüşümlü olabilir.
Kansızlık (anemi)
Anemi sık görülen bir bulgudur. Sıklıkla kronik hastalık anemisidir. Kemik iliğinde yetersiz eritrosit üretimi sonucu oluşur. Böbrek yetmezliği olan hastalarda anemi daha şiddetli olabilir. İlerlemiş olgularda kan lökosit ve trombosit düzeyleri de düşük olabilir.
Kan yoğunluğunun artışı (hipervizkosite)
Myelomalı hastaların % 5 kadarında saptanır. En sık IgG veya IgA tipi myeloma ile birliktedir. Kan yoğunluğunun artışı kanamalara, göz lezyonlarına ve nörolojik semptomlara (baş dönmesi, uykuya eğilim ve benzeri) yol açabilir.
Amiloidoz
Nadir durumlarda, multipl myelom ve diğer plazma hücreli neoplaziler amiloidoz olarak bilinen duruma neden olabilirler. Periferik sinirler de hasara ve organ yetmezliğine neden olabilir. Bunların nedeni vücutta dokularda biriken anormal yapıdaki proteindir, bu proteinler artarak periferik sinir ve organlara yapışırlar. Bu durum organları sertleştirir ve organların normal çalışmasını bozar.
Semptom ve bulguları aşağıdaki gibi olabilir:
• Yorgunluk,
• Purpura (Kırmızı mor renkte, basmakla solmayan deri döküntüsü),
• Büyük dil,
• İshal,
• Ödem,
• Alt ekstremitede parestezi (Bacaklarda ve ayaklarda uyuşukluk, karıncalanma, keçelenme).
Spinal kord kompresyonu (Basısı)
Tümörün tutulum gösterdiği vertebralardan direk yayılım veya intervertebral foremen içine büyüme sonucu oluşur. Manyetik Rezonans (MR) adı verilen görüntüleme yöntemi ile ile acil olarak kord basısı olan bölgenin tespit edilmesi gerekir.
Tablo 1. Myeloma ilişkili organ hasarının tanımı (CRAB)
C (Kalsiyum) Ca+2 > 11.5 mg/dL (Kan kalsiyum düzeyinin 11.5 mg/dL fazla olması)
R (Renal – böbrek) Kreatinin > 2 mg/dL (Kan kreatinin düzeyinin 2 mg/dL fazla olması)
A (Anemi – kansızlık) Hb (Hemoglobin) < 10 g/dL veya hastanın Hb değerinin başka bir nedenle açıklanamayan şekilde 2 g/dL fazla düşmesi
B (Bone – kemik) Litik lezyonlar veya osteopeni
Semptomatik hipervizkozite
Diğer
Yılda 2 den fazla bakteriyel enfeksiyon
Amiloidoz
Risk faktörleri
Risk faktörlerine sahip olmak kişinin kesin hasta olacağı anlamına gelmemektedir.
Bazı risk faktörleri şunlardır:
• Orta veya yaşlı kişiler
• Siyah deri rengine sahip olmak
• Erkek olmak
• MSUG veya plazmasitoma olması
• Radyasyon veya bazı kimyasallara maruz kalmak
• Genetik özellikler
Tanı
Tablo 2. Tanı anında yapılması gerekli incelemeler
• Hasta öyküsü ve fizik muayene
• Tam kan sayımı, çevre kanı yayması
• Eritrosit Sedimantasyon hızı, kan üre azotu, kreatinin, Ca++, Albumin, LDH, βeta-2 Mikroglobulin
• Immünglobulin (antikor) düzeylerinin tespiti (nefelometrik)
• Serum protein elektroforezi (SPE), İdrar protein elektroforezi (İPE), serum/idrar immunfiksasyon elektroforezi (SİFE/İİFE)
• Günlük hafif zincir atılımı
• İskelet taraması (direkt grafi ile)
• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi
• Konvansiyonel sitogenetik ve floresan insitu hibridizasyon (FISH)
• Serum serbest hafif zincir (SFLC) analizi
1) Fizik muayene ve anamnez
Hastanın geçmişteki hastalıkları, geçmişte ya da şu anda aldığı herhangi ilaç tedavisi var mı sorgulanır, hasta muayene edilerek mevcut hastalığı ile ilgili bulgular saptanır.
2) Kan testleri:
Kan testlerinde hastalığa ait bulgulara bakılır. Kanda belirli antikor (immunoglobulin) miktarına bakılır. Multipl Myelom için beta-2-mikroglobulin, M proteini, serbest hafif zincirleri ve miyeloma hücreleri tarafından yapılan diğer proteinler ölçülür. Bu maddelerin normalden daha yüksek olması hastalık belirtisi olabilir. Bu hastalıkta kemik iliğinde kan hücrelerinin yapımı azalabileceği için, kandaki beyaz kan hücreleri, kırmızı kan hücreleri, trombositlerin sayısına tam kan sayımı ile bakmak gerekir.
Kalsiyum seviyeleri vücuttaki kemiklerin zarar görmesi nedeniyle yükselebilir. Bu nedenle kandaki kalsiyum seviyelerine bakmak gerekir. Yine hastalığın böbrek üzerindeki etkilerine bakmak için kandaki kreatinin, BUN (kan üre nitrojen) ve diğer elektrolit düzeylerini ölçmek gerekmektedir.
3) İdrar tahlilleri:
Anormal proteinlerin idrardaki seviyelerine bakılır. Bence-Jones proteini, bir M proteinidir ve 24 saatlik idrar toplanarak takibi yapılır.
4) Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi:
Kanser hücrelerinin doku örneği alınarak mikroskop altında patolog veya hematolog tarafından incelenmesi işlemidir. Örnek kalça kemiği veya büyük kemiklerden birisinden alınabilir. İşlem yapılacak alan temizlenir, sonrasında bu alana lokal olarak anestezi uygulanır. Aspirasyonda kemik iliği örneği kalın bir iğne yardımı ile alınır. Biyopside ise daha kalın bir iğne ile kemik parçası ve kemik iliği çıkarılır. Örneklerde M hücresi araştırılır. Bu örnekler mikroskop altında incelenerek kromozomlardaki değişiklikler saptanabilir, buna sitogenetik inceleme denir. Yine FISH (fluoresan in situ hibridizasyon) yöntemi ile kromozomdaki değişikliklere bakılır.
5) İskelet sisteminin incelenmesi:
Hasarlı kemikler, kemik röntgeni ile görüntülenir. Myelomanın tutulum alanlarına bakmak ve vücuttaki yaygınlığını belirlemek için tüm vücut kemikleri taranabilir.
6) Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik rezonans görüntüleme (MR), PET BT:
Tanıda ve hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde kullanılabilir.
Tablo 3. Myeloma tanı kriterleri
Aşağıdaki her iki kriter de karşılanmalıdır;
1. Kemik iliğinde klonal plazma hücrelerinin oranı ≥ %10 veya biyopsi ile kanıtlanmış kemik veya ekstramedüller plazmasitoma
2. Bir veya daha fazla myelom tanımlayan olay (MDE) varlığı: a. Zemindeki plazma hücre bozukluğuna bağlanabilen uç organ hasarı kanıtı, spesifik olarak;
- Hiperkalsemi: serum kalsiyum değerinin normalin üst sınırından >1 mg/dL yüksek olması veya >11 mg/dL olması
- Böbrek yetmezliği: kreatinin klirensinin <40 mL/dk olması veya serum kreatinin >2 mg/dL olması
- Anemi: hemoglobin değerinin normalin alt sınırından >2 g/dL daha düşük olması veya hemoglobin değerinin <10 g/dL olması
- Kemik lezyonları: direkt grafi, BT veya PET/BT’de bir veya daha fazla osteolitik lezyon varlığı
b. Klonal kemik iliği plazma hücre oranının ≥ %60 olması
c. Tutulu/tutulu olmayan serum serbest hafif zincir (SFLC) oranı ≥100 (tutulu FLC seviyesi ≥100 mg/L olmalı)
d. MR görüntülemede >1 fokal lezyon varlığı (her bir lezyon en az 5 mm olmalı)
Evreleme
MM hastalarının evrelemesinde Durie-Salmon (DS) ve uluslararası evreleme sistemi [International Staging System (ISS)] kriterleri kullanılmaktadır. 1975 yılında önerilen DS evreleme sistemi hastalık yükünün matematiksel modellemesine dayanmaktadır. Öte yandan DS kriterlerinden 30 yıl sonra tanımlanan ISS kriterleri günlük pratikte uygulaması kolay olduğundan daha çok tercih edilmektedir. Tanı anında MM hastalarında hem DS hem de ISS evresinin belirlenmesi önerilmektedir.
Tablo 4. Evreleme sistemleri
Evre Durie-Salmon (DS) Uluslararası evreleme sistemi (ISS)
I Tüm kriterlerin varlığı: • Hemoglobin > 10 g/dL • Ca++≤ 12 mg/dL veya normal • Kemik grafileri • Serum beta-2 mikroglobulin < 3.5
normal veya sadece soliter plazmasitoma • Düşük M komponenti üretimi • IgG < 5 g/dL • IgA mg/L • Serum albümin ≥ 3.5 g/dL
< 3 g/dL • Bence-Jones proteini < 4 g/gün
II III ve III. kriterlere girmeyen olgular
III En az biri: • Hemoglobin < 8.5 g/dL • Serum beta-2 mikroglobulin ≥ 5.5 mg/L
• Ca++ > 12 mg/dL • İlerlemiş litik kemik lezyonları • Yüksek M proteini üretimi
• IgG < 7 g/dL • IgA < 5 g/dL • Bence-Jones proteini < 12 g/gün
Alt
sınıflama A: normal böbrek fonksiyonları (serum kreatinin < 2 mg/dL) B: anormal böbrek fonksiyonları
(serum kreatinin ≥ 2 mg/dL)
PROGNOZ
Hastalığın nasıl seyredeceğinin öngörüsüdür. Hastalığın prognozu bazı faktörlere bağlı olabilir. Bunlar:
• Hastalığın evresi,
• Anormal proteinlerin seviyesi,
• Kromozom değişiklikleri,
• Böbrek hasarı, karaciğer hasarı gibi hastalığa bağlı organ yetmezliğinin olup olmaması,
• Hastalığın başlangıç tedavisine yanıtı veya nüks (yeniden hastalık oluşması) olması,
• Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu.
Tablo 5. Prognostik değerlendirme
Belirteçler Standart risk Yüksek risk
• Performans durum: 3-4
• Performans durum: 0-2 • Serum kreatinin ≥ 2 mg/dL
Hastaya ait faktörler • Normal böbrek fonksiyonları
• İleri yaş
Tümör yükü • Durie-Salmon Evre I-II • Durie-Salmon evre III
Tümör biyolojisi • Hiperdiploidi, • t(4; 14); t(14; 16); t(14; 20); 17p(-)
• t(11; 14), • Yüksek LDH
• Yüksek plazma hücre çoğalma oranı
• t(6; 14)
• Yüksek riskli gen ekspresyon profili (GEP)
Tedavi
Semptomu olmayan ve erken evre multipl myelom hastalığında tedaviye gerek olmayabilir.
Semptomu olan ve daha ileri evre hastalarda ise tedavi seçenekleri şu şekildedir:
Hedefe yönelik tedavi: Hedefledikleri kanser hücrelerine zarar verirler. Damar yolundan kullanılırlar.
Biyolojik tedavi: Vücudun bağışıklık sistemi hücrelerini, myelom hücreleri ile savaşmak için kullanan tedavi yöntemidir. Hap olarak ağızdan kullanılırlar.
Kemoterapi: Vücudumuzda myelom hücreleri de dahil hızlı büyüyen hücrelere zarar veren ilaçlardır. Hap olarak veya damar yolundan kullanılabilirler.
Kortikosteroid: Myelomalı hastalarda önemli bir tedavi ajanıdır. Hap olarak veya damar yolundan kullanılabilirler.
Kök Hücre nakli: Hastanın kendinden yapılan otolog kök hücre nakli günümüzde myelomalı hastalarda sağkalımı uzatan önemli bir tedavi seçeneğidir.
Radyasyon Tedavisi: Özellikle kemik hastalığının ve komplikasyonlarının yönetiminde kullanılırlar.
Destek tedavisi: Hastanın semptomlarına bağlı tedavisi düzenlenir. Myelomalı hastalarda enfeksiyonlara yatkınlık vardır. İnfeksiyon durumunda uygun antibiyotik tedavisi önerilir. Yine enfeksiyonlardan korunmak için aşı önerebilir. Kırmızı kan hücrelerinin azalmasına bağlı anemi olabilir. Bu durumda kan transfüzyonu veya ilaç tedavisi önerilebilir. Kemik ağrıları olabilir, buna yönelik ağrı kesici, radyasyon tedavisi ve/veya cerrahi tedaviler uygulanabilir. Kandaki kalsiyum seviyesinin yükselmesi durumunda kanda kalsiyum seviyesini düşürecek ilaçlar, ağızdan ya da damar yoluyla sıvı tedavisi kullanılır.
Kemik hastalığının yönetimi
Kemikleri eritici (Osteolitik) lezyonlara bağlı oluşan kemik hastalığı, myeloma bağlı en sık rastlanan, kemiklerde kırıklara, spinal kanal basısına ve yüksek kalsiyum değerlerine neden olabilen komplikasyondur.
Myelom ilişkili kemik hastalığının tedavisinin temel taşını bifosfonat grubu ilaçlar oluşturmaktadır. Bu ajanlar aynı zamanda kemik erimesi için fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimleri tarafından sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Myeloma olgularında kemik hastalığının yönetiminde güncel rehberlerden yararlanılmalıdır. Kemik grafilerinde saptanan kemikleri eritici lezyon olup olmamasına bakılmaksızın tüm Myeloma olgularında tedaviye bifosfonatlar eklenmelidir. Öte yandan MR ve/veya PET ile kemik hastalığı saptanmayan hastalarda bifosfonat kullanımının ek katkı sağlayıp sağlamadığı bilinmemektedir. İskelet ilişkili olayları azaltmak için intravenöz (damar içi) zolendronat veya pamidronat veya oral klodronat kullanılabilir.
Aktif multiple myeloma tüm olgularında aylık 2 yıl boyunca bifosfonat tedavisi kullanılmalıdır. 2 yıldan sonra hasta remisyonda ise ve tedavisiz plato fazında ise bifosfonatlar kesilebilir. Ancak, myeloma hala aktif tedavi gerektiriyorsa bifosfonat tedavisi 3 ayda bir uygulamaya azaltılabilir.
Bifosfonat kullanımı sırasında hastalar böbrek yetmezliği ve çene osteonekrozu (çene kemiğinin çürümesi) açısından yakından izlenmelidir. Böbrek yetmezliği sırasında bifosfonatların dozları azaltılmalı ve gerekirse tedaviye ara verilmelidir.
Bifosfonat uygulanan tüm hastalara tedavi süresi boyunca 600 mg/gün kalsiyum ve 400 IU/gün D3-vitamini desteği sağlanmalıdır.
Öte yandan bifosfonat tedavisinin korkulan diğer bir komplikasyonu olan çene osteonekrozu geriye dönük çalışmalarda % 4-11 oranında bildirilmektedir. Özellikle zolendronat kullanımı çene osteonekrozu riskini artırmaktadır. Dişlere yönelik girişimler, lokal enfeksiyonlar ve steroid kullanımı diğer risk faktörleridir. İnvaziv dental girişimlerin öncesinde ve sonrasında 3 ay süreyle bifosfonat tedavisi kesilmelidir.
Nöropati (Sinir hastalığı) yönetimi
Myeloma olgularında gerek plazma hücre hastalığına gerekse hastalığın tedavisinde kullanılan bazı ilaçlara bağlı sinir hastalığı gelişimine sık rastlanmaktadır. Öte yandan hastalarda amiloidoza sekonder sinir hastalığı gelişebileceği de unutulmamalıdır. İlaç tedavisine bağlı sinir hastalığı gelişmesi halinde öncelikle sinir hastalığının derecesi belirlenmeli ve ilaç dozları buna göre düzenlenmelidir.
Tromboz proflaksisi (Pıhtılaşma Eğiliminin Önlenmesi)
Myeloma hastalarında kemik kırıkları nedeniyle uygulanan cerrahi girişimler, kendiliğinden gelişen kırıklar ve ağrının neden olduğu hareketsizlik, kan yoğunluğunun artışı (hipervizkosite), ileri yaş ve hastalığın tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar pıhtılaşmaya eğilimi artırmaktadır. Bu nedenle pıhtılaşma riski belirlenerek gerekirse pıhtılaşmayı önleyen tedaviler başlanabilir (Aspirin, düşük molekül ağırlıklı heparin, warfarin gibi).
Riskli kemoterapi rejimlerinin uygulandığı myelomalı hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin (örneğin enoxaparin 0.4 mL/gün) veya kumadin (hedef INR: 2.5) kullanılmalıdır.
Myeloma tedavi prensipleri
Hipodiploidi, t(4;14), t(14;16), t(14;20), del1p ve del17p varlığı ‘yüksek riskli sitogenetik’ gruptur. ‘Yüksek riskli sitogenetik’ grupta Bortezomib tabanlı üçlü kombinasyon (VCD, VRD vb) tedavisi uygulamak ve ardından Otolog kök hücre nakli yapmak temel yaklaşımdır.
Myelomada kullanılan ilaçlar
Bortezomib:
Bortezomib indüksiyon tedavinin omurgasını oluşturur. Bortezomib tabanlı indüksiyon rejimleri yüksek riskli ve böbrek yetmezliği olan olgularda tercih edilmelidir. İkili veya üçlü kombinasyonlar en uygun yaklaşımdır. Periferik nöropati riski haftalık uygulama ve cilt altı uygulaması ile azaltılabilir.
Lenalidomid:
Lenalidomid kök hücre mobilizsyonu üzerine negatif etkisi vardır. Bu nedenle 4 kurs ve öncesi mobilizasyon işlemi yapılmalıdır. 4 kurs lenalidomid sonrası veya 65 yaş üzerinde mobilizasyon yapılacaksa ya kemoterapi tabanlı mobilizasyon (örnek siklofosfamid) yada plerixafor ile mobilizasyon tercih edilmelidir.
Lenalidomid tromboza eğilimi artırır. Bu nedenle tromboz gelişimi için risk fakörleri göz önüne alınarak aspirin veya antikoagülan ajanlar ile primer anti-trombotik profilaksi yapılmalıdır.
Karfilzomib:
Karfilzomib tek başına indüksiyon tedavisindeki yeri tartışmalıdır. Karfilzomib %10’lik bir hasta diliminde ciddi kardiyak yan etkilere neden olabileceği de unutulmamalıdır.
Pomalidomide:
Daha önce immünmodülatör tedavi almış nüks/dirençli MM olgularında bile etkili bir ajandır. İkili ve üçlü (Pd ve PCD) kombinasyonları etkin gözükmektedir.
Panobinostat:
Vd rejimine panobinostat eklenmesi sağkalım (PFS) avantajı sağlanmakla birlikte daha toksik gözükmektedir.
Daratumumab:
Rd rejimine daratumumab eklenmesi sağkalım (PFS) avantajı sağlanmaktadır. Ancak maliyetinin çok yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Elatuzumab:
Revlimid ve deksametazon ile birlikte yanıt oranlarını artırmaktadır.
Tablo 6. Multipl Myeloma Tedavisinde kullanılan ilaçlar
Etken Maddeİlaç Tipi
Bendamustin Kemoterapi
Bortezomib Hedef Tedavi
Karfilzomib Hedef Tedavi
Sisplatin Kemoterapi
Siklofosfamid Kemoterapi
Deksametazon Steroid
Doksorubisin Kemoterapi
Etoposid Kemoterapi
Interferon Immunomodülatör
Lenalidomid Immunomodülatör
Lipozomal Doksorubisin Kemoterapi
Melfelan Kemoterapi
Pomalidomid Immunomodülatör
Prednison Steroid
Talidomid Immunomodülatör
Talidomid Kemoterapi
Vorinostat Hedef Tedavi
Otolog kök hücre nakli
Yeni tanı multiple myeloma hastalarında otolog kök hücre nakli hala ilk tedavi seçeneğidir. Yeni ajanlarla bile kıyaslandığında sağkalım avantajı sağlamaktadır. Nüks olup kemoterapiye duyarlı hastalarda da standart yaklaşım olarak düşünülmelidir.
Yüksek riskli sitogenetik özellikler taşıyan ve/veya del17p (+) seçilmiş vakalarda tandem OKHN düşünülmelidir.
Myeloma’da idame tedavi
Lenalidomid veya bortezomib tabanlı protokollerle idame tedavi kök hücre nakli sonrası en az tam yanıt sağlanamayan hastalarda sağkalımı avantajı sağlayabilir.
Multiple myelomalı hastalara öneriler
• Su ve sabunu sık kullanmalı
• Süt ve süt ürünleri tüketmeli
• Günde 3 litre civarı su veya sulu gıda tüketmeli
• Yeterince güneş ışını almalı
• Ağır yük kaldırmamalı
• D vitamini ve kalsiyum desteği almalı
• Aşıları yaptırmalı
• Antikoagülan ilaçları (pıhtı önleyici) düzenli kullanmalı
• Kemik güçlendirici ilaçları (Bifosfonatlar) düzenli kullanmalı
• Hekim kontrolü dışında ağrı kesici ilaç kullanmamalı
• Klinik araştırma kapsamında ilaç kullanımı
Detay için:
Detay için: